رضایت نامه چک برگشتی
در تاريخ زير حاضر دفتر گرديد:...........................................فرزند:..........................به شناسنامه شماره:.....................صادره از:.....................متولد:.................... ساكن:...................................................................................................... و بعدالحضور اقرار و اعتراف نمود كه تمامي حقوق متصوره خود نسبت به چكـ
مربوط به حساب جاري شماره ................ بانك ......................... شعبه ........................ بنام:........................... فرزند: ......................... را دريافت نموده است و هيچگونه طلبي بابت چكـ مزبور ندارد و بدينوسيله اعلام رضايت مي‌نمايد و چنانچه در آينده نسبت به چكـ فوق ادعايي بنمايد از درجه اعتبار ساقط و بلا اثر مي‌باشد همچنين متعهد مي‌شود چنانچه چكـ فوق در يد اشخاص ديگر مورد ادعا قرار گيرد پس از اثبات در محاكم صالحه به جبران خسارات احتمالي به هر شخص اعم از حقيقي و يا حقوقي اقدام كند.
مفاد اين سند فقط در نفس رضايت مؤثر است.
اين سند در دو نسخه به شماره.......................و....................... تنظيم و قبض حق‌التحرير به شماره ........................صادر و تسليم شد. بتاريخ:................................................................هجري شمسي ./ محل امضا