اقرارنامه شهرداری
بسمه تعالي
در تاريخ زيرحاضر دفتر گرديد فرزند به شناسنامه شماره . صادره از متولد ساكن
و بعدالحضور اقرار نمود مبني بر اينكه معادل متر مربع از موضوع نامه شماره . كه در طرح احداث قرار گرفته در يد او و فاقد پلاك ثبتي است. اقرار مي‌نمايد كه كليه حقوق مالكانه و متصوره خود را به واگذار نموده و از بابت تصرفي، مالكيت، اعياني و اشجار و حقوق متصوره در آن هيچ ادعايي نداردو كليه خسارات و غرامات وارده را طبق نظريه: و توافق في‌مابين دريافت نموده است و چنانچه از اين پس اشخاصي اعم از حقيقي و يا حقوقي نسبت به زمين فوق و حقوق مالكانه و متصوره درآن ادعايي داشته باشند و ادعاي آنها در محاكم صالحه به اثبات برسد از عهده پاسخگويي به اشخاص فوق و استرداد وجوه احتمالي دريافتي و خسارات وارده بر برآمده و از اين بابت هيچ‌گونه ادعايي از وي مسموع و پذيرفته نيست.*
مفاد اين سند فقط در نفس اقرار موثر است. با ملاحظه نامه شماره دارايي اين سند در دو نسخه به شماره‌هاي و تنظيم و قبض حق‌التحرير به شماره صادر تسليم و پرداخت گرديد است .بتاريخ هجري شمسي برابر با هجري قمري.* محل امضاء