تعهد کشف فساد
بسمه تعالي
در تاريخ زير حاضر دفتر گرديد: فرزند به شناسنامه شماره
صادره از حوزه متولد ساكن و بعدالحضور اظهار نمود:
در يد وي مفقود گرديده است لذا به موجب اين سند متعهد شرعي و قانوني مي گردد چنانچه از اين پس در خصوص مورد مفقودي فوق توسط هر شخص اعم از حقيقي و يا حقوقي سوءاستفاده‌اي انجام گيرد در مقابل نيروي انتظامي جمهوري اسلامي ايران و مراجع قضايي و كليه اشخاص حقيقي و يا حقوقي متضرر خصوصاً مسئول و پاسخگوست و به جبران خسارات احتمالي وارده بر اشخاص فوق و ساير نهادها و سازمانهاي دولتي محكوم و از اين بابت هيچ ادعايي از وي مسموع نخواهد بود./.
مفاد اين سند فقط در نفس تعهد موثر است.
اين سند بر روي اوراق شماره هاي و تنظيم و قبض حق‌التحرير به شماره صادر و تسليم شد.بتاريخ هجري شمسي.